张某中风医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：70岁
- 职业：北京某服装厂退休工人
- 入院日期：1985年2月26日
- 病案号：231332
主诉与病史
- 主诉：四天前晨起活动时，突然站立不稳，跌倒。
- 既往史：患高血压病二十余年。
入院检查
- 神志：清楚
- 精神状态：萎糜
- 症状：头晕目眩，语言蹇涩，右侧鼻唇沟变浅，口角略左歪，伸舌右歪，口干不欲饮，皮肤干燥，胃纳不佳
- 体征：
- 瞳孔：双瞳孔等大正圆，约2mm，对光反射存在
- 眼底：视神经乳头正圆，边界清楚，生理凹陷扩大，乳头周围未见明显出血灶
- 肢体：左半身不遂，左上肢肌力Ⅲ°，左下肢肌力Ⅲ级～Ⅳ级，肌张力不高，感觉迟钝，腱反射活跃，病理反射未引出
- 大便：干燥，二日未行
- 小便：量少色黄
- 舌象：质红绛，苔黄少津
- 脉象：弦滑而细
- 化验结果：血尿便、出、凝血时间、血脂均在正常范围，血沉83mm／小时，凝血酶元时间18.7〞，纤维旦白元测定500mg%
诊断
- 中医诊断：中风
- 西医诊断：脑出血
辨证分析
- 证型：年老肾虚，阴血不足，肝阳偏亢，虚风内动
- 病因：风中经络，语言蹇涩，口眼㖞斜，肢体偏废不用；邪热伤阴，口干不欲饮，小便黄，大便干燥，脉弦细，舌质红绛苔黄少津