医案整理
基本信息
- 患者姓名: 梅某
- 性别: 女
- 年龄: 45岁
- 初诊日期: 2016年1月28日
主诉及病史
- 主诉: 便秘20余年
- 病史: 22岁时患结核病，服用抗结核药物后导致便秘。平均5～6天大便1次，呈黑色羊粪状，便干难下常引起肛裂而出血。自诉多年以来屡次服用中药治疗，服药期间便秘改善，停药反复如前。
既往治疗
- 治疗情况: 所服中药多为益气补血，滋阴润肠通便之剂，亦服麻仁滋脾丸、香砂六君丸等多种中成药制剂。
现病史
- 刻诊: 便秘如前，肛裂，心慌时作，乏力懒动，常嗳气，稍食胃部即不适，脾气暴躁，月经延期，郁郁不乐。
- 追问: 素来夫妻不合，分居多年。
体征
- 舌象: 舌质淡、苔薄白
- 脉象: 脉细而弦
诊断
- 中医诊断: 便秘，肛裂，心慌，乏力，嗳气，月经不调