医案整理
基本信息
- 患者姓名：贾某
- 性别：女
- 年龄：10岁2月
- 初诊日期：2010年3月25日
主诉及病史
- 主诉：双侧乳增大，并呈快速增大趋势，伴红肿、胀痛。
- 病史：5月前无明显诱因出现症状，曾就诊于外院，诊断为青春期巨乳症。予以达菲林3.75mg皮下注射，每月1次；他莫西芬10mg每日1次口服治疗。用药1周后，双侧乳房仍呈进行性增大，疼痛肿胀难忍，不能触碰衣物，夜卧不宁。
现症
- 症状：
- 双乳胀痛明显伴有烧灼感
- 纳呆
- 夜寐可
- 大便秘结
- 舌象：舌质红、苔薄腻
- 脉象：脉滑数
- 体征：
- 神志清，精神尚可，体态匀称
- 全身皮肤毛发无异常，未见皮疹和色素沉着
- 颈软，胸廓无畸形
- 心肺听诊无异常
- 腹软，无压痛，肝脾未及，四肢脊柱无异常
- 双侧乳房对称性肥大，皮色青紫，充血肿胀明显，静脉扩张迂曲，乳房下方皮肤糜烂并有少量渗液流出，质稀色白，触之坚实，微热，轻度压痛，乳头不明显，挤压无泌乳
辅助检查
- 乳腺B超：双侧乳腺异常增生，双侧乳腺导管局灶性扩张
- 乳房MRI：双乳腺发育伴导管扩张
- 左乳腺穿刺术：乳房间质增生明显伴间质纤维化及胶原化，可见少量乳腺导管。部分导管上皮增生
- 实验室及其他检查：
- 血清前白蛋白：196mg/L
- 血尿素：2.3mmol/L
- 血肌酐：37Umol/L
- 性激素：
- 血孕酮：1.14ng/mL
- PRL：4.08ng/mL
- E2：6pg/mL
- T：0.23ng/mL
- SHBG：78.3nmol
- 血甲状腺功能：
- FT3：2.13nmol/L
- FT4：67.48nmol/L
- sTSH：2.65Uiu/mL
- LHRH激发试验：
- FSH：0’30’60’90’分别为6.1、15.9、19.8、16.9（IU/L）
- LH：0’30’60’90’分别为2.7、42.7、31.3、23.5（IU/L）
- BA：10岁，未发现卵巢肿瘤、肾上腺肿瘤、垂体肿瘤等可能引起继发性青春期巨乳症的相关疾病
西医诊断
- 青春期巨乳症
中医诊断
- 诊断：乳疬（肝胃郁热，气滞血瘀）