肖某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：59岁
- 初诊日期：2016年11月29日
主诉
胸闷1年余，加重伴心悸半月余。
现病史
- 发病时间：去年8月始略感胸闷，之后偶有发作。
- 加重时间：今年11月1日晚躺下数分钟后出现胸闷、心悸。
- 就诊情况：去一附医院急诊科就诊，给予输液、吸氧治疗后症状稍有好转，血压177/108mmHg,心率100次/分。
- 目前症状：胸闷、心悸时有发作，程度较前减轻，多于夜间7-8时发作，躺下后胸闷症状加重，头昏沉、身重乏力，纳食一般，口不渴，但平日常饮水约2000ml,小便浑浊、排尿不畅，大便成糊状粘腻且臭秽，2日1行。睡眠不佳，易醒。
- 既往病史：高血压病史15年，血压最高为150/96mmHg,口服苯地平控释片、灯盏生脉胶囊控制血压，近两月来血压控制不稳。
- 望诊：神志清，精神差，表情淡漠，反应迟钝，形体稍胖，面色偏黄滞。双下肢浮肿，双足背动脉搏动减弱。
- 闻诊：语声低沉。
- 切诊：脉弦偏涩，两尺稍沉细。
- 专科/实验室检查：2016年11月7日，心脏彩超示:1.左室功能减退;2.主动脉弹性降低、主动脉瓣轻度舒张并微量返流。
中医诊断
- 诊断：胸痹肾阳不足，水饮湿浊上犯。