益气活血治疗胸痹医案
患者信息
- 姓名：丑某
- 性别：男
- 年龄：79岁
- 医案编号：1022H0008
- 初诊日期：2008年11月6日
主诉
胸闷胸痛反复发作20年。
现病史
- 病程：患者20年前开始间断胸痛。
- 重要事件：
- 1990年因心梗入院行冠脉造影，前降支植入2个支架。
- 1991年因心前区不适再次行冠造，回旋支植入2个支架。
- 治疗情况：
- 平时规律服用阿司匹林100mg,每晚一次。
- 硫酸氢氯吡格雷75mg,每日一次。
- 单硝酸异山梨酯20mg,每日两次。
- 近期症状：
- 近两个月来频发心前区疼痛，每日发作1~2次，活动后加重。
- 自服硝酸甘油可以好转。
- 每日吸氧2次。
- 伴心慌，乏力，头晕，大便便秘，2日1次。
- 既往史：
- 高血压病史38年，最高血压180/100mmHg。
- 糖尿病病史2年。
- 肾功不全病史1年。
- 脑梗死病史3年。
- 脂代谢异常病史年份不详。
- 吸烟史20年，平均每日5~10支，已戒10年。
- 饮酒史30年，白酒多少不等，已戒10年。
体征
- 舌象：舌黯红苔薄黄。
- 脉象：脉弦。
中医诊断
- 诊断：胸痹，属气虚血瘀。
西医诊断
- 诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病（不稳定性心绞痛、PCI支架术后），2型糖尿病，陈旧脑梗死，高血压3级（极高危），多发动脉粥样硬化并狭窄，高脂血症，肾功能不全。