中医医案
基本信息
- 患者姓名：黄某
- 性别：女
- 年龄：64岁
- 入院日期：1984年5月5日
病史
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主要症状：
- 右胁痛
- 口干喜饮
- 胸前常憋闷，偶有胸痛
- 易出汗
- 咽痛
- 腰痛
- 头痛昏
- 睡眠多梦
- 大便时干时稀
- 小便频数量多
- 双膝酸软乏力
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既往病史：
- 1957年患高血压病，最高血压达23/12.4kPa
- 1979年发现口渴，小便量多，检查尿糖（卅），血糖10mmol/L,诊断为糖尿病
- 去年10月偶然检查发现白细胞增高为2×102/L, B超探查肝胆，发现胆囊结石（沙粒状）
体征
- 体重：79kg
- 身高：1.58m
- 脉象：弦细
- 舌象：暗红、苔薄黄腻
- 血压：20/13kPa
- 心率：80次/min
- 心律：齐
- 心电图：大致正常范围心电图
- 血液检查：
- 血甘油三酯：2.1mmol/L
- 血胆固醇：6.02mmol/L
- 血糖：9.3mmol/L
- B超提示：胆囊结石
诊断
- 中医诊断：胸痹、消渴、胁痛
- 西医诊断：高血压冠心病、胆石症、糖尿病、胆心综合征
辨证
- 辨证：心劳力瘁，心阳不振，瘀血内阻；心烦肝郁，肝阳易亢；饮食肥甘，脾虚胃热，湿热蕴结，肝胆气滞