何某医案
基本信息
- 患者姓名：何某
- 性别：男
- 年龄：60岁
- 初诊日期：2009年8月5日
主诉与现病史
- 主诉：发作性胸痛、胸闷，气短2个月余。
- 现病史：患者平素喜嗜烟酒、肥甘，思虑过度，工作劳累。2个月前因走路过急，天气炎热，出现胸痛、胸闷、心慌、气短，经当地医院诊断为冠心病心绞痛，服倍他乐克、合心爽等药物，稍有缓解。为进一步治疗，经某医院冠脉CT:①冠脉多支多发粥样硬化斑块形成；②前降支中远段肌桥形成，诊断为冠心病，口服丹参滴丸、消心痛、阿司匹林等药物，并建议放置支架治疗，患者未接受。平素饮食正常，夜眠能安，大小便自调。为进一步治疗，来医院就诊，要求服中药治疗。
刻下症
- 症状：胸痛，胸闷，心慌，气短，面色晦暗，神志清楚，体态偏胖，声音清晰，舌质暗澹，舌体正常，舌苔薄腻，脉象弦细滑。
- 检查：2009年7月30日冠脉CT:①冠脉多支多发粥样硬化斑块形成；②前降支中段、远端肌桥形成。
中医诊断
- 诊断：胸痹心痛。
- 证属：心气不足、湿瘀内阻型。