医案整理
基本信息
- 患者姓名：张某
- 性别：男
- 年龄：57岁
- 初诊日期：2009年7月8日
主诉与现病史
- 主诉：发作性胸痛，胸闷半年。
- 现病史：
- 患者自述喜食咸味，患有高血压病。
- 平素劳累过度，性情急躁，易于郁怒。
- 6年前始发头晕，头胀，头痛，在当地医院测血压160/110mmHg,诊断为高血压，服维压静、尼莫地平有所好转。
- 近半年，因心情不舒，劳累过度，出现胸闷，胸痛，伴有心慌，气短，于某医院诊断为冠心病，服用欣康、倍他乐克、洛伐他汀等药物，病情有所好转，但易反复发作。
- 平素饮食正常，夜眠能安，大小便自调。
刻下症
- 症状：胸闷，胸痛，心慌，气短，面色晦黄，神志清楚，体态偏胖，声音清晰，舌质暗澹，舌体偏大有齿痕，舌苔厚腻，脉象沉细弦。
- 辅助检查：
- 2008年12月11日心电图：轻度ST-T异常。
- 2009年7月7日冠脉双源CT:
- 右冠优势型冠状动脉，冠状动脉多发钙化；
- 右冠状动脉中段溷合密度斑块形成合并管腔轻度狭窄，后降支起始部钙化斑块形成合并管腔中度狭窄；
- 左冠状动脉前降支起始部至近中段多发溷合密度斑块形成合并管腔轻、中度狭窄；
- 左冠状动脉第一对角支近中段多发钙化斑块形成合并管腔轻度狭窄，符合第二、第三对角支远端壁冠状动脉—心肌桥CT影像表现；
- 左冠状动脉第一钝缘支起始部低密度斑块形成合并管腔轻度狭窄，符合远端壁冠状动脉—心肌桥CT影像改变；
- 左冠状动脉回旋支中段、远端低密度斑块形成合并管腔轻度狭窄。
中医诊断
- 诊断：胸痹心痛，眩晕。
- 证属：肝郁脾虚，气滞血瘀型。