张某医案

基本信息

• 患者姓名：张某
• 性别：男
• 年龄：46岁
• 初诊日期：1989年11月23日

主诉与病史

• 主诉：心烦、急躁、不寐、多汗1年，近月来因工作紧张诸症加重。
• 既往治疗：屡服谷维素、脑灵素、天王补心丹及西药镇静药等治疗，未获明显效果。

现病史

• 刻诊：彻夜难眠，头晕阵作，甚时如坐舟船，心烦急躁，坐卧不安，情绪易于激动，周身烘热汗出，口干喜饮，小便黄，大便干。
• 舌象：舌质红有裂纹，苔薄黄。
• 脉象：脉弦细略数。

诊断

• 证属：心肝阴虚，热扰心神，阳亢于上。

治疗方案