高脂血症案

1. 病历摘要

1.1 基本信息

• 患者姓名：王某
• 性别：男
• 年龄：63岁
• 就诊日期：2002年7月30日

1.2 主诉及症状

• 主诉：素喜饮酒，入夏以来困倦欲睡，头昏如蒙，巅顶压重，颈僵不和，后脑发麻，两目有火热感，心烦不宁，肝区不痛，腹部有不适感，二便正常。
• 舌象：舌质暗红、苔中后部黄腻
• 脉象：脉小滑
• 实验室检查：
  • 谷丙转氨酶(ALT)：114U/L
  • 谷草转氨酶(AST)：67U/L
  • γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT)：128U/L
  • 胆固醇：5.94μmol/L
  • 三酰甘油：7.48μmol/L
• 中医诊断：证属肝肾不足，痰瘀阻络，上蒙清窍。

1.3 治疗方案

• 首诊处方：
  • 枸杞子：10g
  • 川石斛：10g
  • 广郁金：10g
  • 生山楂肉：15g
  • 牡丹皮：10g
  • 丹参：10g
  • 赤芍：10g
  • 泽兰：15g
  • 泽泻：15g
  • 夏枯草：10g
  • 葛根：15g
  • 山栀子：10g
  • 炙鸡内金：10g
  • 鬼箭羽：15g
  • 片姜黄：10g
  • 柴胡：5g
  • 茵陈：15g
• 煎服方法：7剂，常法煎服。

1.4 二诊

• 就诊日期：2002年8月6日
• 症状变化：服上药后自觉腹部轻松，但头脑仍有昏蒙压重，视煳有火热感，大便正常，纳谷一般，舌苔薄黄腻，脉小弦滑。
• 调整处方：
  • 原方加川芎：10g
  • 石菖蒲：10g
  • 炙僵蚕：10g
  • 炙水蛭：5g
• 煎服方法：14剂。

1.5 三诊

• 就诊日期：2002年8月22日
• 症状变化：头昏如蒙显着好转，颈僵亦减，但两目仍有火热感，舌苔薄黄腻，脉小弦滑。
• 调整处方：
  • 7月30日原方加龙胆草：5g
  • 野菊花：10g
  • 垂盆草：30g
• 煎服方法：继服上药60剂后，诸症基本消失，头清目爽，颈和不僵，舌质暗有裂纹、苔薄黄，脉细。复查肝功能及血脂全部在正常范围。
• 后续处方：
  • 7月30日处方加川芎：10g
  • 蒺藜：10g
  • 炙僵蚕：10g
  • 野菊花：12g
  • 炙水蛭：3g
• 煎服方法：14剂，以善其后。

2. 辨析

2.1 中医对脂膏的认识

• 《灵枢·五癃津液别》：指出膏是人体的组成成分之一，由水谷所化生，并随津液的流行而敷布。
• 《灵枢·卫气失常》：膏者多气，多气者热，热者耐寒。
• 《内经》：膏人、脂人，少则“体无膏泽”。

2.2 病因病机

• 膏脂过多：恣食肥甘、久坐少动，或因体质禀赋、年届老龄等关系，导致内脏功能失调，转输失职，津液不归正化，形体常趋肥胖，浊脂生痰。
• 痰瘀生成：病变主脏在肾，肾主津液，对津液的贮存、分布、利用及津、液、精、血之间的转化起主导作用。
• 本虚标实：本虚为肝肾不足，标实为痰瘀阻络。

2.3 治疗原则

• 滋肾养肝治本：枸杞子、石斛
• 化痰祛瘀治标：郁金、生山楂肉、丹参、赤芍、鬼箭羽、片姜黄、僵蚕、川芎、蒺藜、水蛭、石菖蒲、泽泻
• 清泄肝火：龙胆草、野菊花、夏枯草、山栀子
• 疏肝解郁：柴胡、茵陈、垂盆草

2.4 案例总结

• 辨证准确：首诊以枸杞子、石斛滋养肝肾，主要投以息风化痰、活血通络之品。
• 疗效显著：标证（症状）很快改善，本证（肝功能及血脂化验等)亦归于正常。

按语

• 周仲瑛教授：高脂血症可以中医津液（主要是膏脂）学说、痰瘀学说为理论依据指导临床，按标实本虚两大证施治，以滋肾养肝治本，化痰祛瘀治标。