蔡某医案
1. 基本信息
- 性别：女性
- 年龄：31岁
- 职业：教师
- 住址：浙江省宁波市鄞州区
2. 病史与证候
- 就诊时间：2000年4月22日
- 主要症状：右颈肿块，咳嗽，干呕1月
- 既往诊断：2000年1月确诊为右肺癌
- 治疗经过：在某地一位民间医生处服用中草药，近三个月后，肺部肿瘤增大
- 近期症状：右颈部淋巴结肿大，咳嗽加重，干呕或呕吐，头晕
- 辅助检查：脑CT提示：脑部多发性转移肿瘤伴脑水肿
- 体征：右锁骨上可及1.5cm×2.5cm肿大淋巴结
- 舌脉：舌苔薄白，舌质偏红，脉细弱
- 精神状态：精神可，面色澹黄，偶尔咳嗽，咳痰带血丝，常见眩晕，头痛，呕吐，胃纳尚可
- 小便：微黄
- 大便：调
3. 诊断
- 右肺癌
- 锁骨淋巴结转移
- 脑转移
4. 治疗方案
4.1 中成药应用
- 瘤清平（自拟经验方，由北京同仁堂代为加工）
- 用法：每次20粒，每日3次，饭后半小时温开水服下
4.2 物理疗法
- 全脑小剂量放疗和r-刀治疗
- 具体方案：由放射科医生制定
4.3 中草药应用
4.3.1 病机分析
- 病者平素体弱多郁，忧思善虑
- 病理变化：肺阴亏损，中气不足
- 症状：偶尔咳嗽，咳痰带血丝，眩晕，头痛，呕吐，面色澹黄，声微气弱
- 舌脉：舌苔薄白，舌质偏红，脉细弱