中医医案整理

患者信息

• 姓名：阮某
• 性别：男
• 年龄：59岁
• 入院日期：1972年12月27日

主诉

胸部闷痛，向上肢及背放射2年多，近半年来加重。

现病史

• 起病时间：1970年以来
• 症状：胸部疼痛，短暂，多为几秒至几分钟而过，伴有胸闷憋胀感，有时向两上肢及肩背部放射，多在劳累后出现。
• 加重时间：今年4月份以来，发作较频。
• 既往史：肝大已十余年，2年前，发现前列腺肥大。
• 入院前治疗：曾到某医院就诊，经心电图及其他检查，诊断为“冠心病”。一个多月来咳嗽气短，腹胀，大便次数增多，有下坠感，无脓血，不稀，无明显腹痛。住石家庄某医院诊断为慢性气管炎继发感染，肺气肿、冠心病，经治疗咳嗽气短减轻而出院。近来食欲锐减，有时仍胸部闷痛。

体格检查

• 体温：36.5℃
• 脉搏：80次/分
• 血压：170/90mmHg
• 发育：正常
• 营养：中等
• 神清合作：自动体位
• 皮肤巩膜：无黄染
• 浅表淋巴结：无异常肿大
• 头部器官：无异常
• 颈：软，甲状腺不大，颈静脉无怒张，气管居中
• 胸：对称呈桶状，叩诊呈过清音，肺肝浊音界淤右锁骨中线第七肋间，呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音
• 心：界叩诊不大，律整；心率80次/分，各瓣膜区未闻及器质性杂音
• 腹：软，肝肋下1.5cm,中等硬度，有触痛，脾未触及，肠鸣音正常，无腹水征，无浮肿
• 病理反射：未引出

辅助检查

• X线检查：除回肠近端小肠黏膜不正常，肠运动功能亢进外，其他未见异常，故考虑小肠炎症性病变。

西医诊断

• 冠心病
• 慢性支气管炎，肺气肿
• 前列腺肥大
• 慢性肠炎
• 慢性肝炎

中医辨证

• 入院后：腹泻近3年。近1年来，每日腹泻4~5次，半夜与黎明必各腹泻1次，其他不定时，泻出物为软便，泻时无肠鸣腹痛，间或有下坠感，舌有齿印，舌中白腻苔罩黄，脉沉缓。按脾虚湿困证治。
• 12月28日：腹泻近3年。近1年来，每日腹泻4~5次，半夜与黎明必各腹泻1次，其他不定时，泻出物为软便，泻时无肠鸣腹痛，间或有下坠感，舌有齿印，舌中白腻苔罩黄，脉沉缓。按脾虚湿困证治。
• 12月30日：腹泻2剂后控制，但腹胀，右腹略显压痛。
• 1月2日：腹泻基本控制，但感日晡腹胀，头胀而痛。
• 1月5日：大便基本每日1次，腹胀减轻，头胀而痛未作。

中医治疗

• 12月28日：苍白术各4.5g,茯苓12g,川朴6g,焦山楂6g,党参12g,扁豆12g,陈皮6g,山药15g,苡米15g,砂仁（后下）3g,槟榔片0.9g,补骨脂9g。2剂，每剂水煎两次，共取汁400ml,早晚两次分服。
• 12月30日：苍白术各6g,川朴6g,焦山楂9g,砂仁（后下）4.5g,木香9g茯苓12g,扁豆12g,泽泻6g,猪苓12g,补骨脂9g,槟榔片1.5g。3剂，煎服法同前。
• 1月2日：苍白术各6g,川朴6g,枳壳6g,茯苓12g,焦山栀6g,干姜6g.川芎6g,竹茹4.5g,制香附12g,川楝子9g,吴萸2.4g,生白芍12g,越鞠保和丸（入煎）18g。2剂，煎服法同前。
• 1月5日：苍术9g,茯苓12g,苡米12g,山药9g,川楝子9g,木香6g,川朴6g,焦山楂9g,焦栀6g,干姜6g,竹茹4.5g,白芍12g,吴萸3g。3剂，煎服法同前。
• 出院方：焦白术9g,茯苓15g,川楝子9g,白芍9g,陈皮9g,炮姜6g,制香附12g,焦山栀9g,竹茹4.5g,党参15g,乌梅9g,保和丸（入煎）12g。每日1剂，服至大便正常，再巩固1周，后服下方。
• 健脾温肾方：党参15g,白术9g,干姜6g,茯苓15g,扁豆9g,陈皮9g,山药9g,莲肉9g,砂仁（后下）4.5g,苡米15g,益智仁9g,补骨脂9g。每日1剂，服半个月，停半个月，再服1个疗程。

按语

本例病人有多种慢性疾患，其始苦于心肺病变，而其后则以慢性肠炎为甚。半夜及黎明必泻，无肠鸣腹痛，舌有齿印，其苔白腻罩黄，可知脾肾已虚，挟有湿邪；治以补脾肾而化湿，乃一定之法。故初诊、二诊在用参、术、山药、茯苓、补骨脂的同时，配以平胃散、苡米、砂仁、山楂之类。而又略用槟榔，取其补中有通。四诊时，腹泻已得控制，又见腹胀、头胀而痛，脾虚肝旺显然可见，乃于补土中参以抑木，用香附、川楝、吴萸、白芍、川芎等药。慢性肠炎虽多虚证，但往往虚中夹实，治法不能一味补脾，补肾，当佐以泻法，或化湿，或分利，或调气，或消导，方能奏效，观本例而益信。