中医医案整理
基本信息
- 患者姓名：饶某
- 性别：女
- 年龄：36岁
- 就诊日期：1978年4月15日
- 主诉：婚后5年余未孕，月经后期、量少
病史
- 既往史：婚后5年余，未有子嗣。经全面检查也大致正常，四处求医，未见疗效。
- 月经史：初潮15岁，周期尚准。1973年婚后出现月经先后不定，后期为多，有时二三月始一潮，经量少，甚则点滴一日即净，色黯红，经前乳胀。
- 其他症状：平素头晕，疲倦不耐劳，腰酸痛，尿清长，四肢不温，胃纳一般，白带较多，面色晦黄，有黯斑。
- 检查结果：丈夫精液检查正常。今年初曾在广州某医院取子宫内膜(月经来潮3小时)活检，病理报告为分泌期子宫内膜，腺体分泌欠佳。
诊断
- 西医诊断：①月经后期；②月经过少；③不孕症。
- 中医诊断：脾肾两虚，兼有肝郁。
辨证
- 辨证分析：阳气不足，命门火衰，阴寒内盛，脏腑虚寒，气血生化不足，冲任血海不能通盛满盈；肝郁气机郁滞，血行不畅，阻滞冲任，血海不能按期满溢，则月经后期；脾肾之精亏虚，精血不充，冲任不足，血海充而不盛而月经量少；肾阳虚冲任失于温煦，子宫虚寒，肝气郁结，疏泄失常，气血不和，冲任不能相滋，则难以摄精成孕。