医案整理
基本信息
- 患者姓名：瞿某某
- 性别：女
- 年龄：71岁
- 职业：家庭妇女
- 初诊日期：2004年3月22日
主诉
反复心悸10余年，加重4天。
现病史
10年前因劳累后出现心悸、胸闷、心前区不适，在我院诊断为冠心病，长期服用丹参片、地奥心血康等药物治疗，病情时有反复。4天来因天气变化心悸加重，现来我科。
临床表现
- 心悸
- 气短
- 胸闷
- 无心前区疼痛
- 身软乏力
- 眠差
- 口干
- 纳可
- 易咳嗽
- 痰多色白
- 颜面双下肢浮肿
- 舌澹
- 苔薄腻
- 脉沉细弱数
辅助检查
- 心电图：T波改变
- 西医诊断：冠心病
- 中医诊断：胸痹（气阴不足，心阳亦虚）
辨证分析
患者年已古稀，心气不足，心血不畅，心失所养，故心悸；心阳不足，阳虚则水液失运，故颜面、双下肢水肿。气虚，脾胃运化亦差，故痰浊内生，咳嗽，多痰。