中医医案整理
案例基本信息
- 患者姓名：许某
- 性别：男
- 年龄：63岁
- 病案号：A034876
- 初诊日期：2005年5月19日
主诉
胸痛心悸一年余，加重3个月。
现病史
患者一年前开始每遇劳累、休息不好则发胸痛胸闷心悸，在当地医院诊为“劳力性心绞痛”，曾服硝酸酯类药，效果不显。遂来求治中医药。刻下症见：胸痛胸闷、心悸不适频作，偶感心前区发紧，纳差，二便调。
检查
- 当地医院检查：血脂正常，颈椎病。
- 舌象：澹黯厚颤，浅齿痕，苔白厚，舌前部苔薄。
- 脉象：细滑时数时缓，左寸沉。
中医诊断
- 诊断：胸痹
- 辨证：阴虚血瘀，湿浊阻滞
西医诊断
- 诊断：冠心病，劳力性心绞痛