萎缩性胃炎伴贫血医案
病历摘要
基本信息
- 患者姓名：王某某
- 性别：男
- 年龄：42岁
- 民族：汉族
- 婚姻状况：已婚
- 职业：河北省临城县统计局干部
- 入院日期：1985年11月26日
- 病历号：1350
主诉
间断性胃脘隐痛、胀满6年，加重伴乏力半年。
病史
6年前由于饮食不规律，出现胃脘隐痛、胀满，纳呆，间断服用“香砂养胃丸”、“胃得乐”及中药汤剂，未做系统诊治。半年前因饮食生冷胃痛加重，纳呆少食，乏力懒动，心悸胸闷，遂入河北省医院就诊；血象检查，血红蛋白7g/dl,诊为“缺铁性贫血”，胃镜检查报告：慢性萎缩性胃炎，给予输血及硫酸亚铁后症状缓解。近2个月患者胃痛又作，头晕乏力而投我院以图根治，门诊以“慢性萎缩性胃炎”收住院。
入院时主症
- 胃脘隐痛，以午后及夜间为甚
- 食后腹胀，嗳气纳呆，不欲食
- 日食250g左右
- 口干咽燥
- 头晕乏力
- 心悸胸闷，动则尤甚
- 大便干少
- 舌质暗淡，苔薄黄
- 脉弦细数
既往史
长期饮食不定时，有烟酒嗜好。
体格检查
- 体温：36℃
- 脉搏：90次/分
- 呼吸：21次/分
- 血压：12/8kPa
- 发育正常
- 营养可
- 贫血貌
- 浅表淋巴结未触及肿大
- 眼结膜苍白
- 咽无充血
- 扁桃体不大
- 心肺（一）
- 上腹剑突下有压痛
- 肝脾未触及肿大
- 嵴柱无畸形
- 爪甲苍白
- 神经系统检查未见异常
实验室检查
- 血红蛋白：9g/dl
- 红细胞：390万/mm³
- 白细胞：3800/mm³
- 中性：72%
- 淋巴：28%
- 血小板：18万/mm³
- 尿、便常规（一）
- 心电图正常
- B超：肝、胆、脾、胰、肾未见异常
中医诊断
胃脘痛
西医诊断
慢性萎缩性胃炎