医案整理
基本信息
- 患者姓名：鲁某
- 性别：女
- 年龄：44岁
- 职业：农民
- 初诊日期：1992年10月5日
主诉
- 全身多处关节肿痛3年，加重并伴胸闷咳嗽1年。
病史
- 1985年5月，患者不明原因渐出现双手指小关节肿痛，晨起僵硬。约月余波及全身多处关节肿痛。
- 经多方治疗，不能控制病情。
- 1年前，全身多关节肿痛加重，失去工作能力，生活自理困难。
- 同时出现胸闷、咳嗽、吐少量白色痰液。
- 经某省级医院诊为类风湿关节炎侵及肺，治疗月余症状不减。
诊查情况
- 神志、精神：不振
- 面色：暗、无华
- 关节：双膝、腕及手指关节肿胀呈梭形、压痛，局部皮肤色暗欠温
- 心率：94/分
- 两肺：呼吸音粗
- 腹：软
- 体温：36.4℃
- 化验：
- 血红蛋白：125g/L
- 白细胞：4.5×10°/L
- 中性：0.73
- 淋巴：0.27
- 血沉：101mm/h
- 类风湿因子：阳性
- X线片：
- 双手各骨骨质疏松脱钙
- 关节间隙变窄
- 软组织肿胀
- 两肺纹理增粗
- 心影稍大
- 肋间隙增宽
- 舌象：质澹肿，苔薄滑
- 脉象：弦细数
诊断
- 诊断：肺痹（类风湿病侵及肺）
辨证
- 证属：体痹日久不愈，内舍于脏，痰湿痹经阻肺