医案整理
基本信息
- 患者姓名：张某某
- 性别：男
- 年龄：28岁
- 职业：湖南省沅陵县某中学教师
- 就诊日期：1972年7月7日
主诉
发热、腹胀10余天。
现病史
患者于1972年6月中旬起感畏寒发热，疲乏无力，右胁胀痛，厌油、口中无味，食欲减退，腹胀嗳气。曾在当地医院服药效果不佳，至7月初上述症状加重而来院。患者病程中小便色黄、尿量减少，大便溏薄。
既往史
身体健康，否认结核等传染病史。
体格检查
- 体温：38.2℃
- 心率：96次/分
- 血压：106/65mmHg
- 呼吸：23次/分
- 发育：正常
- 营养：中等
- 急性病容，神志清楚，精神萎靡
- 巩膜皮肤：无黄染
- 胸廓：对称
- 双肺：呼吸音粗糙，未闻干湿性啰音
- 心界：不大
- 腹部：饱满，肝在右肋下2.5cm, 质地中等，有轻触痛，脾未扪及
- 双侧肾区：无叩痛
- 双下肢：无水肿
- 未引出：病理反射征
- 肛门及外生殖器：未检查
实验室检查
- 血常规：
- 血红蛋白：108g/L
- 红细胞：3.78×1012/L
- 白细胞：6.74×10°/L
- 中性粒细胞：66%
- 淋巴细胞：28%
- 嗜酸性粒细胞：6%
- 尿常规：
- 黄色清亮
- 蛋白：(-)
- 糖：(-)
- 红细胞：(-)
- 白细胞：(-)
- 肝功能：
- 黄疸指数：（溶血），碘：(+)，凡登白试验：直接(+)，间接(+)，麝香草酚浊度：8U/L, 麝香（草酚）絮状(++)，脑磷脂：4小时(+)，14小时(++)，谷丙转氨酶238U/L
- 大便常规：
- 黄色软便
- 原虫：(-)
- 潜血试验：阴性
西医诊断
急性无黄疸型肝炎
中医诊断
1. 初诊（1972年7月7日）
- 症状：
- 发热
- 疲乏无力
- 右胁胀痛
- 腹胀嗳气
- 厌油、食欲减退
- 口干喜冷饮
- 小便短赤
- 大便稀溏，日行2~3次
- 时有矢气
- 精神萎靡
- 舌象：舌苔薄黄，舌质稍红
- 脉象：脉沉弦而数
- 辨证：气机郁滞，肝胃不和