医案整理
基本信息
- 患者姓名：盛某某
- 性别：女
- 年龄：68岁
- 职业：湖南省长沙市职员
- 主诉：右侧肢体活动不利半天
病史
- 既往史：高血压病史20余年，间断服药，血压控制差；有高脂血症5年；否认肝炎、结核等传染病史；不嗜烟酒。
- 入院时间：1996年12月11日上午11时
- 入院情况：患者在晨练时突发右侧肢体活动不利，不能站立，跌倒在地，伴小便失禁，恶心呕吐多次，无咖啡样物，无四肢抽搐史。
体征
- 体温：38.3℃
- 心率：82次/分
- 血压：150/92mmHg
- 呼吸：20次/分
- 慢性病容，形体消瘦，神志欠清，检查不合作，面色稍黄，嘴唇黯红。
- 头颅：无畸形，巩膜皮肤无黄染，闭目不语，两眼结膜充血，对光反射存在，咽红，双侧扁桃体I度肿大。
- 颈部：软无抵抗感，气管居中，甲状腺不大，浅表淋巴结无肿大。
- 胸部：胸廓对称，呼吸20次/分，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性啰音。
- 心脏：心界向左下扩大，心率82次/分，律齐，无杂音。
- 腹部：平软，无明显压痛，肝脾未扪及，双肾区无叩痛。
- 神经系统：右上肢肌力Ⅱ级，右下肢肌力Ⅲ级，右侧病理征阳性。
- 其他：未检查肛门及外生殖器。
辅助检查
- CT：左基底节区可见2cm×2cm×3cm大小椭圆形高密度影，CT值65HU,病灶周可见低密度改变，提示水肿；右侧脑室稍受压，中线轻度移位。
- 胸片：两肺纹理增粗紊乱，主动脉舒展，心脏呈靴型、向左下扩大。
- 尿常规：黄色清亮，蛋白(-)，糖(-)，白细胞(-)，红细胞(-)。
- 血常规：血红蛋白136g/L,红细胞4.10×1012/L,白细胞5.64×10°/L,中性粒细胞64%，淋巴细胞28%，大单核细胞7%，嗜酸性粒细胞3%。
- 大便常规：原虫(-)，潜血试验：阴性。
西医诊断
- 脑出血
中医诊断
- 辨证：痰热阻络，邪蒙清窍