医案整理
患者信息
- 姓名：贾某
- 性别：男
- 年龄：42岁
- 初诊日期：1980年3月6日
主诉
患者左眼睑下垂，伴吞咽咀嚼无力3个月。
病史
1979年12月，患者突然左眼睑下垂，经某院做抗胆碱酯酶药效试验确诊为“重症肌无力”。经服用美斯的明20mg/d，无明显效果，并出现复视，吞咽咀嚼及两上肢无力。患者按方老治疗重症肌无力验案服用补中益气汤合生脉散加味20余剂不效，前来诊治。
诊查
- 食纳：尚可
- 二便：亦调
- 睡眠：不实、多梦
- 情绪：与生气、心情抑郁有关
- 症状：左眼睑明显下垂，眼裂显著变小
- 舌象：舌质稍红，苔薄白
- 脉象：弦长有力，沉取尤甚，右大于左
辨证、治法
- 定位：患者疾病表现在眼睑、吞咽、肢体等，应归属于脾。脉弦属肝。
- 定性：睡眠不实多梦，结合脉弦长有力，属于肝不藏魂。患者病发于生气、心情抑郁之后，怒则伤肝，亦应定位在肝。因此，第一步定位，应定位于肝脾。
- 气郁血虚：上述眼睑下垂，咀嚼吞咽无力，肢体活动无力，一般应属肝虚气虚的征象。但诊患者之脉弦长有力，沉取尤甚，非气虚脉象。取《难经》阴阳轻重脉法，沉取为肝肾之脉。弦脉属肝，但应以端直以长、轻虚而滑为肝之平脉，沉弦长有力则为肝之病脉，属肝之气盛气郁之脉。患者舌质稍红，脉右大于左，视物不清，均为阴血不足征象。因此第二步定性为气盛、气郁、血虚。
- 病机分析：患者既有脾气不足的表现，又有肝血不足、气郁气盛的表观，似乎矛盾，究竟如何分析其病机？有四点值得注意，其一，患者正值壮年，此次发病突然，病发于郁怒之后，因此一般不考虑气虚为主；其二，患者的脉象、舌象，均无明显气虚之证，而呈气郁肝旺、阴血不足的表现；其三，从治疗反应来看，助脾益气之剂无效，说明其本不在脾；其四，从肝脾两脏的关系来看，肝之所胜为脾，肝病可以传脾，《内经》所谓“气有余，则制己所胜而侮所不胜”，其病机属于肝有余而犯脾，使脾土受邪，运化失职而不能布达于四肢、眼睑等部位，出现所属部位的功能障碍。此与脾气本虚的舌、脉、症有很大不同。
- 辨证结论：本病辨证为病在肝脾，证属气郁血虚为主。
- 治疗原则：第四步“治病求本”，应以疏肝养肝为主治。第五步“治未病”，《难经》、《金匮》均谓“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。何况患者已出现脾为肝乘的表现，因此当在疏肝养肝的同时，佐以助脾为治。