李某某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：52岁
- 职业：教员
- 初诊日期：1996年1月7日
主诉
右乳癌术后4个月。
现病史
- 发现时间：1995年8月30日（农历一九九五年八月初五）
- 检查结果：胸大片发现左中肺野1厘米×1厘米大小圆形密度增高阴影；CT示左肺小圆形高密度占位病变。
- 诊断：右乳单纯癌；左肺转移癌。
- 手术时间：1995年9月27日
- 术后病理：单纯癌。
- 术后治疗：1995年9月30日开始服用三苯氧胺，10月6日化疗一次（用药喃氟啶、环磷酰胺、氨甲喋呤)，10月18日出院后继续化疗一次，因反应较大，体质较差，遂改用中药治疗。
- 既往史：冠心病及慢性胃炎病史。
诊治经过
1. 临床证候
- 初期：
- 表现：情绪低落，体质虚弱，脾胃受损。神疲纳差，恶心腹胀，少寐乳痛（未手术之乳房明显疼痛)，咳嗽胸闷。
- 脉象：脉弦，舌澹红苔白。
- 治疗改善后：
- 表现：咳嗽阵作、痰不多，胸闷痛，偶有食欲不振，心悸气短。
- 脉象：脉弦，舌澹红苔白。
- 治疗中：
- 表现：心悸气短，胸闷痛，咳嗽口干，头晕，下肢轻度浮肿。
- 脉象：脉弱，舌澹红苔白。
2. 中医辨证与治法
- 初期：
- 辨证：肝气郁结，脾胃虚弱，痰阻气机，肺失宣降。