刘某医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：36岁
• 初诊日期：1998年5月2日

主诉

胃脘部胀满疼痛3年余。

初诊情况

1. 现症

• 胃脘部胀满疼痛（隐痛）
• 纳差
• 恶心
• 乏力
• 心烦
• 胃中有振水音
• 吐清水

2. 舌象

• 舌质暗澹
• 苔白腻

3. 脉象

• 脉沉细

4. 中医诊断

• 胃脘痛（胆胃不和）

5. 西医诊断

• 慢性浅表性胃炎

6. 治法

• 清疏肝胆
• 清热利湿
• 和胃调中

7. 处方

• 柴胡桂枝鳖甲汤加减
  • 柴胡 15g
  • 黄芩 10g
  • 茵陈 20g
  • 金银花 20g
  • 连翘 30g
  • 桂枝 12g
  • 鳖甲 10g
  • 茯苓 40g
  • 干姜 10g
  • 白芍 15g
  • 泽泻 30g
  • 半夏 15g
  • 党参 15g
• 3剂，水煎服

8. 医嘱

• 慎饮食
• 避风寒
• 畅情志

二诊情况

1. 日期

• 1998年5月22日

2. 现症

• 胃脘胀满疼痛好转
• 精神较前好转
• 胃中振水音减轻
• 仍食欲不振

3. 舌象

• 舌质暗澹
• 苔白腻

4. 脉象

• 脉弦细

5. 处方

• 原方加鸡内金 10g
• 3剂，水煎服

三诊情况

1. 日期

• 1998年5月29日

2. 现症

• 精神尚可
• 胃脘部不适等症状已基本消失
• 胃中振水音消失
• 食欲好转

3. 舌象

• 舌质澹红
• 苔白腻

4. 脉象

• 脉弦细

5. 处方

• 原方继服6剂

按语

木生于水而长于土，土气调和则木气条达；木气郁遏则贼乘中土，土湿不运而升降滞塞，故致肝胃不和证。治以疏木达郁，培土渗湿，消滞和中。方中柴胡、桂枝、鳖甲、白芍、黄芩入肝胆疏木达郁；茯苓、甘草入脾胃培土渗湿；其中半夏、鳖甲合用，散结行滞，和中降逆；茵陈、连翘、金银花、泽泻合用清热散结，利水渗湿；干姜温阳通脉以助利湿。诸药配合，使木气条达，脾土运转，滞消郁散，湿热得除，肝胃不和之证自愈。药后诸症好转，仍食欲不振，加鸡内金消食滞健脾胃。