医案整理
基本信息
- 患者姓名：徐某某
- 性别：女
- 年龄：33岁
- 职业：农民
- 初诊日期：1983年11月4日
主诉
上腹部胀满，隐痛，嗳气，便秘，头晕失眠，病程两年。
既往治疗
- 当地卫生院：诊断为“胃神经官能症”，治疗效果时好时坏。
- 某市人民医院：诊断为“十二指肠憩室”，建议手术治疗，患者拒绝。
初诊所见
- 面容：憔悴
- 双目：白睛布满血丝
- 两颧：微赤
- 脘腹：胀满，嘈杂隐痛，拒按
- 嗳气：频繁
- 纳差：食欲不佳
- 心烦易怒：情绪烦躁
- 失眠多梦：难以入睡
- 腰膝酸软：腰部和膝盖酸软
- 口苦咽干：口中有苦味，咽部干燥
- 善饥而不多食：虽感饥饿但不多食
- 大便：干结
- 尿：短赤
- 舌象：红少苔而干
- 脉象：弦细而数
病史
- 婚前：性情骄躁
- 婚后：常与邻居口角，有时独自一人闭门而泣
- 饮食习惯：喜食辛辣食品
辨证
证型：脾肾阴虚，虚火上浮