余某女医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：26岁
- 婚姻状况：已婚
- 初诊日期：1956年6月15日
- 门诊号：052524
主诉
一个月前，因受到刺激，顿时左侧半边偏头痛，未几左眼眼球相继酸痛。一星期后，更感觉左眼转动不灵，看东西模煳，有复视现象。得病后曾先后至某医院眼科和神经科治疗，亦经过针灸，但都没有效验。目下眼部、头部仍痛，痛剧兼有恶心呕吐现象。
眼部检查
- 视力：两眼视力均为远1.2，近1.0。
- 眼外部检查：眼结膜轻度充血粗糙，球结膜、角膜、巩膜、前房、虹膜和晶体均完好，瞳孔对光反应存在。
- 眼球运动：
- 右眼正常
- 左眼向右、右下、右上、正中、中上、中下皆正常，向左、左下、左上则转动不能
- 眼球位置：右眼正常；左眼偏向内侧15度
- 复视现象：向右、右上、右下无复视，正中、中上、中下及左上、左中、左下显同侧性复视
- 真像与假像之距离：在正中、中上者约33厘米许，中下40厘米，左上、左中、左下则皆为46厘米
- 眼底检查：正常
- 眼压：正常
脸部姿势
常将头偏向左侧，视线向右。
全身检查
- 健康状况：中等
- 心肺听诊及X线透视：无病变发现
- 各种反射：正常
- 血液检验：华康氏反应阴性
- 血压：正常
初步诊断
双眼轻度沙眼、左眼麻痹性内斜视。