林某医案
基本信息
- 患者姓名:林某
- 性别:男
- 职业:干部
- 初诊日期:1984年5月3日
主诉与病史
- 主诉:眼目干涩,视力易疲劳,随后发生右眼睑下垂,不能睁眼。
- 伴随症状:怕冷,腰膝酸痛,性欲减退,精神疲倦,四肢乏力。
- 既往治疗:曾于某医院确诊为“重症肌无力”,给予维生素B1、B12、新斯的明等药物治疗,症状略有改善,但维持时间短暂。
体征与检查
- 情志:忧郁
- 腰肌:酸痛
- 眼睑:左眼睑下垂,遮盖整个黑睛,无力睁开
- 眼球运动功能:无明显障碍
- 心肺:(-)
- 肝脾:未触及
- 舌象:色澹红,苔薄白
- 脉象:沉缓
诊断与辨证
- 诊断:重症肌无力
- 辨证:脾肾阳虚