林某医案

基本信息

  • 患者姓名:林某
  • 性别:男
  • 职业:干部
  • 初诊日期:1984年5月3日

主诉与病史

  • 主诉:眼目干涩,视力易疲劳,随后发生右眼睑下垂,不能睁眼。
  • 伴随症状:怕冷,腰膝酸痛,性欲减退,精神疲倦,四肢乏力。
  • 既往治疗:曾于某医院确诊为“重症肌无力”,给予维生素B1、B12、新斯的明等药物治疗,症状略有改善,但维持时间短暂。

体征与检查

  • 情志:忧郁
  • 腰肌:酸痛
  • 眼睑:左眼睑下垂,遮盖整个黑睛,无力睁开
  • 眼球运动功能:无明显障碍
  • 心肺:(-)
  • 肝脾:未触及
  • 舌象:色澹红,苔薄白
  • 脉象:沉缓

诊断与辨证

  • 诊断:重症肌无力
  • 辨证:脾肾阳虚

治疗方案

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