张某医案
基本信息
- 患者姓名：张某
- 性别：男
- 年龄：23岁
- 初诊日期：1991年6月24日
主诉与病史
- 主诉：双眼上胞下垂月余，四肢痿软1周。
- 病史：患者于5月上旬起双眼上胞下垂，早晨起床时轻，下午加重，近1周来四肢痿软，步履乏力，腰酸遗精。曾在外院诊断为“重症肌无力”，胸部CT检查：胸腺正常。甲状腺功能化学发光法检查：未见异常。口服吡啶斯的明，60mg,每日3次，症状能暂时减轻。
检查
- 视力：右眼1.0，左眼0.8
- 双上胞下垂：遮盖黑睛1/2，眼珠转动迟缓
- 肢体痿软
- 舌象：质红，苔少
- 脉象：细弱
诊断
- 西医诊断：重症肌无力
- 中医诊断：
- ① 上胞下垂（双眼）
- ② 痿病
辨证
- 辨证：肝肾亏损，脾胃气虚证