严某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：23岁
- 就诊日期：2012年6月11日
- 主诉：双眼近视术后红、异物感8个月
病史
- 手术史：2011年10月在外院行飞秒制瓣LASIK手术
- 术前诊断：干眼
- 术后症状：双眼干涩不舒，畏光、异物感，视物模煳
- 治疗史：人工泪液、动物血清类眼液、抗生素、抗病毒眼液
体征
- 舌象：舌质红，苔薄白
- 脉象：脉弦细
- 眼部检查：
- 视力：双眼视力0.5
- 睑缘：正常
- 球结膜：充血(+)，角膜中下2/3上皮弥漫点状脱落，部分区域融合成片
- KP：(-)
- 前房：深浅正常，房水清
- 瞳孔：圆，直径3mm, 对光反射灵敏
- 晶体：透明
- 眼底：正常
- 泪膜破裂时间：约2秒
- 泪河：窄
- 泪液分泌试验：0mm
- 共聚焦显微镜：角膜上皮细胞肿胀，部分上皮细胞区域缺失，前弹力层表面神经纤维消失，并可见大量活化的免疫细胞
中医诊断
- 诊断：白涩症（肝郁化火）
西医诊断
- 诊断：泪液分泌不足型干眼