医案整理

基本信息

  • 患者姓名:吴××
  • 性别:男
  • 年龄:61岁
  • 职业:工人
  • 初诊日期:1998年9月10日

主诉及病史

  • 患糖尿病10年,使用消渴丸、降糖灵等中西药治疗,血糖不稳定。
  • 近2年来视力下降,诊断为“增殖型糖尿病视网膜病变”,治疗效果不佳。
  • 腰酸膝软,倦怠乏力,形寒怕冷,小便频数,大便不成形。

检查结果

  • 视力:右眼0.08,左眼0.04
  • 眼底检查:双眼外观正常,托吡卡胺扩瞳晶状体赤道部混浊,玻璃体透明,视乳头正常,视网膜散在性出血斑、新生血管和纤维样增殖,A:V=2:3,黄斑区环形硬性渗出,中心凹反光弥漫。
  • 血压:150/90毫米汞柱
  • 血糖:10.24毫摩/升
  • 舌象:质红、苔薄

诊断

  • 西医诊断:双眼糖尿病视网膜病变,双眼白内障
  • 中医辨证:脾肾两虚

治疗方案

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