中医医案

基本信息

• 患者姓名：曹某
• 性别：女
• 年龄：24岁
• 初诊日期：2009年7月26日

主诉

全身酸困疼痛1周。

初诊

1. 现症

• 全身酸困疼痛
• 头痛
• 口干
• 右侧腋下淋巴结肿痛
• 咽痛
• 乳头刺痛
• 月经色暗，有少量血块

2. 既往史

• 曾患骶髂关节炎
• 月经不调病史
• 近期检出卵巢囊肿

3. 体征

• 舌质暗，舌苔白
• 脉弦缓

4. 中医诊断

• 感冒（太阳与少阴合病）

5. 西医诊断

• 上呼吸道感染

6. 治法

• 发汗利湿，温阳解表

7. 处方

• 炙麻黄 6g
• 附子 3g
• 细辛 3g
• 桂枝 12g
• 白芍 24g
• 炙甘草 10g
• 羌活 20g
• 防风 10g
• 玄参 15g
• 牛蒡子 15g
• 射干 12g
• 山豆根 10g
• 柴胡 15g
• 黄芩 10g
• 连翘 20g
• 金银花 30g
• 党参 15g
• 苏叶 12g
• 生姜 30g
• 3剂，水煎服

8. 医嘱

• 慎食辛辣凉食
• 畅情志
• 勿过劳

二诊

1. 日期

2009年7月28日

2. 病情变化

• 乏力、全身酸困疼痛减轻
• 咽痛止
• 头痛
• 右腋下淋巴结肿大疼痛

3. 体征

• 舌质澹红
• 舌苔白
• 脉弦细数

4. 处方

• 炙麻黄 6g
• 附子 3g
• 细辛 5g
• 桂枝 12g
• 白芍 24g
• 炙甘草 10g
• 羌活 20g
• 防风 10g
• 玄参 15g
• 柴胡 15g
• 黄芩 10g
• 连翘 20g
• 金银花 30g
• 党参 15g
• 苏叶 12g
• 煅牡蛎 20g
• 鳖甲 15g
• 川芎 30g
• 苍术 10g
• 白芷 6g
• 生姜 30g
• 3剂，水煎服，每日1剂

三诊

1. 日期

2009年7月31日

2. 病情变化

• 服上方病愈
• 右腋下淋巴结肿大消失
• 疼痛消失
• 每饮冷水则加重
• 足跟痛
• 大便正常

3. 体征

• 舌澹红
• 苔白
• 脉弦数

4. 处方

• 炙麻黄 6g
• 附子 3g
• 细辛 5g
• 桂枝 12g
• 白芍 24g
• 炙甘草 10g
• 羌活 20g
• 防风 10g
• 玄参 15g
• 柴胡 15g
• 黄芩 10g
• 连翘 20g
• 金银花 30g
• 党参 15g
• 干姜 12g
• 煅牡蛎 20g
• 鳖甲 15g
• 川芎 30g
• 苍术 10g
• 白芷 6g
• 生姜 30g
• 3剂，水煎服

按语

“感冒”一证多因素体禀赋不足又外感风寒湿邪等导致肺卫功能失调所致。患者全身酸困疼痛，为寒湿侵袭人体而致，寒邪伤营，血寒凝滞，不通则痛。患者咽痛、口干为风邪伤卫，卫阳郁遏，营血虚滞，木郁化热，故口干、咽痛、腋下淋巴结肿大。方选麻黄附子细辛汤，温阳解表，温通经脉，外散风寒湿邪，兼清里热。方中羌活辛苦性温，散表寒，祛风湿，利关节，止痹痛，为治太阳风寒湿邪在表之要药。防风辛甘性温，为风药中之润剂，祛风除湿，散寒止痛。金银花、连翘气味芳香，在透散卫分表邪的同时，兼顾了温热病邪易蕴结成毒及多夹秽浊之气的特点。牛蒡子、玄参、马勃清热解毒，利咽消肿。鳖甲味咸，滋阴清热，软坚散结。诸药合用，则风寒湿邪外散，里热得清，营卫调和，血脉通畅而诸症自愈。