医案整理
案例基本信息
- 患者姓名：黄某
- 性别：女
- 年龄：17岁
- 初诊日期：1997年10月30日
- 主要症状：烦躁、失眠2个月余，伴脱发
- 病史：系统性红斑狼疮病史1年余
- 治疗情况：一直服西药激素并配合中药调治
诊断
- 西医诊断：系统性红斑狼疮
- 中医诊断：虚劳
- 证型：肝肾不足，阴血亏虚证
证候分析
- 素有肝肾不足，精血亏虚
- 继因学习疲劳而紧张，肝脾失调，郁热内生
- 阴虚内热与郁热上扰心神
- 服用免疫抑制剂（硫唑嘌呤），脾胃受损，运化失常
- 气血生化乏源，阴血不足，胞脉失养，毛发失濡
- 肾虚腰府失养
- 故有心中烦躁，眠差多梦，脱发明显，纳食少，食后腹胀，时感腰酸痛，闭经