医案整理

基本信息

• 患者姓名：胡某
• 性别：女
• 年龄：50岁
• 籍贯：邵阳
• 就诊时间：2012年3月12日
• 初诊情况：因停经半年，烘热汗出，失眠多梦1年

病史

• 既往史：
  • 14岁初潮，月经规则，周期37天，经期2328天，量多，色黯红，有血块，有痛经。
  • 孕4产1流3，24岁平产一男婴。
  • 末次月经：2011年8月，月经量少，色鲜红，夹血块，无痛经。
• 现病史：
  • 近1年来开始出现心烦，盗汗，烘热汗出，失眠多梦、脾气暴躁、经常与爱人争吵，争吵后胸闷气短，口干口渴，晨起口苦，小便量少，夜尿次数多，大便秘结。
  • 自行服用太太静心口服液等保健品，症状未缓解。
  • 患者家属不理解，本人异常痛苦，求助于尤教授。

就诊时情况

• 精神状态：精神较差，精神焦虑
• 症状：潮热汗出，心烦失眠，入睡困难，多梦，声音洪亮，纳可，大便干结，小便频。
• 舌象：舌尖红，少苔
• 脉象：沉涩
• 辅助检查：
  • 尿常规阴性
  • 妇检示子宫偏小，双侧附件未扪及包块
  • 妇科B超示：子宫内膜5mm
• 西医诊断：围绝经期综合征
• 中医诊断：经断前后诸证
• 辨证：肾阴亏虚

治疗方案