许某医案
一诊
- 患者信息：许某，女，32岁。
- 主诉：反复性发热，皮损，蛋白尿两月余，伴咳嗽、咯黄痰1周。
- 既往史：两月前在某医院确诊为“系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎”。
- 治疗情况：服“强的松”60g/d，出现精神症状而停服。予CTX0.4/W、骁悉500mg/d治疗，发热缓解，皮损较澹，但精神极差，纳呆不食。
- 检查结果：
- 血沉89mm/h
- 抗SM抗体(+)，抗ds—DNA抗体(+)，抗核抗体(+)；
- 血红蛋白102g/L, 白细胞5.2×10^2/L, 中性0.72，L0.28；
- 尿常规：蛋白(+++)。
- 体征：体温38℃，血压13.2/10kPa。
- 症状：午后发热，两颊大片蝶形红斑，手下肢皮损潮红，咳嗽、咯黄痰，纳呆腹胀，恶心欲吐，心慌胸闷，四末欠温发紫较轻，精神极差，闭经3月。
- 舌象：舌红、苔腻。
- 脉象：脉细数。
- 中医诊断：系统性红蝴蝶疮，咳嗽。
- 辨证：素体不足，病久伤正，气阴俱损，瘀热内伏，复感外邪，正邪交争，痰热阻滞，肺失宣降。