医案整理

一诊

患者信息

  • 姓名:于某
  • 性别:女
  • 年龄:26岁
  • 初诊日期:2018年5月30日

主诉

药物流产后22天恶露未净。

现病史

  • 既往史:已育一胎,3岁;2017年12月人流一次。
  • 末次月经:2018年3月22日。
  • 孕史:孕45天,于2018年5月5日在外院行药物流产。
  • 症状:服米索前列醇后6小时排出孕囊,当时阴道出血量较平时月经量多出一半左右,夹有血块,2天后出血量逐渐减少,1周后量少,色黯,时出时止,活动后出血量略增加,色红,持续至今21天阴道出血未净。无腹痛,但腰酸,口和便畅,余无所苦。

体征

  • 舌象:舌质澹红,舌苔微黄。
  • 脉象:脉缓滑。

辅助检查

  • 尿早早孕:呈弱阳性。
  • 血人绒毛膜促性腺激素β亚单位(β-hCG):待报。
  • 彩超检查:子宫后位,大小6.1cm×5.3cm×5.1cm, 肌层回声均匀,内膜厚薄不匀,右宫角前1cm处有一7mm×5mm×3mm大小的高回声团块。双附件未见异常。

中医诊断

  • 堕胎不全(药流不全)
  • 恶露不绝(瘀血阻胞、血不归经)

治疗方案

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