医案整理
基本信息
- 患者性别：女性
- 年龄：25岁
- 职业：工人
- 初诊日期：2001年2月15日
病史
- 结婚时间：4年
- 宫外孕手术时间：1997年11月
- 难免流产手术时间：1999年4月
- 月经史：因月经周期无规则服用西药（安宫黄体酮、克罗15/7/45~60米芬、绒促性素等），用药时月经周期规则，停药后又出现延长。
主诉
- 性交困难、性交痛，每月性生活仅1次。
体格检查
- 乳房：发育正常，无泌乳，体毛分布正常。
- 妇科检查：
- 外阴：正常
- 阴道：畅，分泌物量中，色澹，可见两个阴道、中间有纵膈，可见两个宫颈口
- 宫体：前位，质中，无压痛
- 双侧附件：未触及明显异常
- 阴超：
- 子宫：前位，大小44mm×48mm×29mm, 形态规则，边界清晰，内部回声均匀，宫内膜厚8mm, 横切时呈“八”字型，并可见双宫颈口
- 右侧卵巢：34mm×26mm×24mm, 内可见一液性暗区，大小22mm×18mm×19mm, 回声均匀
- 左侧卵巢：22mm×19mm×17mm, 回声均匀
- 超声诊断：
- 不完全纵膈子宫
- 双阴道
- 右侧卵巢内囊性结构为功能性
- 输卵管碘油造影（1998年7月10日）：
- 阴道不全纵膈
- 全膈子宫
- 右侧输卵管通而欠畅
- 左侧输卵管阻塞
实验室检查
- 血性激素测定（2000年7月3日）：各项指标均正常
- 精液常规：精液量3毫升、完全液化、精子计数56×10°/L、a级精子64.12%、a级+b级精子77.86%、活动率83.97%、白细胞0~1/HP、畸形率8%
中医诊断
- 诊断：继发不孕、阴道不全纵膈、全膈子宫、右侧输卵管通而欠畅、左侧输卵管阻塞、月经失调
- 证属：冲任虚损