医案整理
基本信息
- 患者姓名：徐某
- 性别：女
- 年龄：41岁
- 就诊日期：2017-04-28
- 主诉：反复咳嗽40d
病史及症状
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初诊情况：
- 40d前出现发热恶寒，咳嗽，咳黄痰。
- 胸部CT提示肺部感染，血常规提示白细胞、C-反应蛋白升高。
- 经急诊诊断“肺炎”，予“头孢呋辛、氨溴索”静滴抗感染、化痰治疗8d。
- 间断口服“阿斯美、酮替酚”止咳，并予中药口服治疗。
- 刻诊：咳嗽夜甚，口干口苦，纳不佳，无胸闷气促，无往来寒热，无胸胁苦满，无汗出，无恶心呕吐等症。
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检查结果：
- 胸部CT、血常规等复查未见明显异常。
辨证分析
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辨证依据：
- 患者40d前患肺炎，经西医抗感染等治疗后好转，但仍有咳嗽不止。
- 舌淡苔薄黄，脉弦数。
- 根据六经传变理论，外邪由太阳入少阳，表现为咳嗽、口苦、脉弦、默默不欲饮食。
- 结合《伤寒论》条文：“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕或咳者，小柴胡汤主之。”
- “有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”
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诊断：
- 方证辨证为“小柴胡汤证”。
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加减：
- 患者口干明显，故加石膏以清里热。