中医医案整理

患者信息

• 姓名：史某某
• 性别：女
• 年龄：42岁
• 就诊日期：1979年12月15日

主诉

患者自述近1年来，急躁易怒，心烦失眠，寐则噩梦频作，记忆力明显减退。长期服用安定片等西药无效。曾在几家医院检查，提示无器质性病变。

体征

• 精神状态：精神萎靡
• 面色：面色少华
• 情绪：心烦急躁，哭泣无常
• 神经系统：头晕失眠，噩梦恐惧
• 心血管系统：胸闷气短
• 消化系统：腹胀纳差，倦怠乏力
• 舌象：舌质澹红，舌体胖大、苔薄腻
• 脉象：脉弦滑

诊断

证属：脾虚肝旺，痰扰清窍

治疗方案