陈某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：67岁
- 病史：慢支肺气肿20年，高血压10年
主诉
- 发热、咳嗽、气促
既往史
- 慢支肺气肿20年
- 高血压10年
- 近3年因发热、咳嗽、气促先后住院2次
本次就诊情况
- 就诊时间：5天前
- 体温：38.8℃
- 主要症状：发热、咳嗽、气促、气紧、痰多黄色
- 辅助检查：胸片提示双下肺炎症改变
- 西医治疗：西药治疗后体温稍下降，但仍咳嗽、气促、气紧
体征
- 生命体征：T:38.3℃；P:88次/分；R:22次/分；BP:150/90mmHg
- 血象：WBC:9000, 中性占72%
- 心肺检查：心率整齐，未闻杂音，双肺有少许干罗音
- 其他：口干，口苦，二便尚正常
诊断
- 中医诊断：肺气虚兼痰热壅肺
- 西医诊断：双下肺炎症