刘某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：33岁
- 职业：小学教师
- 初诊日期：1972年9月23日
病史与症状
- 以往病史：风心病史，但无明显症状。
- 近期症状：
- 活动时心慌气短
- 胸满喘咳，不能平卧
- 咯吐白色稀痰，痰量较多
- 神倦乏力
- 食欲不振
- 手足不温
- 大便稀，每日2次
- 小便不多
- 精神萎靡
- 面色苍黄
- 舌色澹，舌体略胖有齿印
- 舌苔白，中心厚，质地松浮、粗糙
- 下肢略有水肿
- 脉象细数无力
- 心尖搏动有力，移向左侧第六肋间、左锁骨中线外1.5cm处
- 心率104次/分，第一心音减弱，心尖部有粗糙吹风样Ⅲ级收缩期杂音，向腋下传导
- 肺底有湿啰音
- 胸透示左心室及左心房扩大，肺纹理增粗
- 心电图示左心室肥大
西医诊断
- 诊断：风湿性心脏病，二尖瓣关闭不全，心功能衰竭Ⅱ
中医诊断
- 主症：心悸
- 兼症：
- 心悸、短气为心气虚
- 少食、水肿、便稀、苔白厚松浮为脾虚不能化湿
- 胸满、喘咳、痰涎壅盛为水气射肺、肺失肃降
- 综合诊断：心气虚弱，兼有脾虚不运、肺气不降