医案整理
病历摘要
1. 患者信息
- 姓名：齐某
- 性别：男
- 年龄：79岁
- 就诊日期：2019年3月24日
2. 主诉
- 间断咳嗽、咳痰10年，喘憋3年，加重伴发热2天
3. 病史
- 10年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，被诊断为“慢性支气管炎、肺气肿”，未予系统诊疗。
- 3年前因咳嗽咳痰加重伴喘憋，于外院诊断为“慢性阻塞性肺疾病、心功能不全”，反复于外院呼吸科、心内科住院治疗。
- 2天前受凉后出现发热，最高体温38.3℃，咳嗽、咳痰及喘憋加重，双下肢水肿。
4. 体征
- 入院后血气分析：pH7.34, PaCO255.8mmHg, PaO268.4mmHg, HCO327.4mmol/L。
- 超声心动图：EF48%, 双房增大，三尖瓣中量反流。
- 桶装胸，听诊双肺呼吸音粗，可闻及干鸣音。
- 脘腹胀满，无压痛，肠鸣音减弱，双下肢中度可凹性水肿。
5. 辅助检查
- 白细胞、中性粒细胞、C反应蛋白均明显升高。
- 肺炎克雷伯菌痰培养，对莫西沙星及头孢哌酮舒巴坦钠耐药。
6. 治疗情况
- 予吸氧，莫西沙星联合舒普深抗感染，托拉塞米利尿，氨溴索、多索茶碱、复方异丙托溴铵、布地奈得雾化吸入解痉化痰平喘。
- 无创呼吸机辅助通气（模式S/T, IPAP14cmH2O, EPAP6cmH2O, f18次/分，FiO255%)。
- 抗生素、利尿、化痰等治疗暂同前。
7. 入院后治疗
- 2019-3-24, 一诊：喘憋明显，痰灰黑质黏，难于咳出，微咳，动则喘甚，口干口渴，夜间不能平卧，彻夜难寐，咳吐黏痰后则喘憋渐平，腹胀，小便量少，4日未大便，舌红，苔根部白腻，脉浮滑数，双手寸脉大。
- 2019-3-26, 二诊：第一剂中药服后4小时后肠鸣音渐显(3~4次/分)。3月25日凌晨3点及上午10点分别排便两次，便质黏滞色黑，排便后，脘腹胀满及喘憋减轻。此诊患者喘憋、咳嗽明显好转，呼吸机参数下调。已无发热，痰色白质黏成块，痰量较前减少，易于咳出，仍口干不欲饮，恶心，乏力，纳食不馨，水肿好转，小便量增多，舌红，苔白，脉滑。
临床思维
- 辨证：风温犯肺、痰热腑实证。