腰椎管狭窄症医案
患者信息
- 姓名：郝某
- 性别：男
- 年龄：76岁
- 籍贯：上海
- 入院日期：2016年10月27日
- 出院日期：2016年11月19日
主诉
腰骶痛、右下肢麻痛伴间歇性跛行3年。
现病史
患者平素工作劳累，3年前出现腰骶部疼痛，右下肢麻痛，伴间歇性跛行，每行走30米即疼痛加重。曾至深圳市某三甲医院就诊，经行腰椎MRI检查，诊断为“腰椎管狭窄”，建议手术治疗，患者拒绝，故予腰椎牵引及口服药物对症处理，症状缓解不明显。经人介绍来诊。
体检
- 腰肌：稍紧张
- 压痛：腰4
腰5、腰5骶1棘突旁压痛 - 直腿抬高试验及加强试验：(-)
- 反射：双侧膝腱反射、跟腱反射减弱
- 肌力：双侧姆背伸肌力Ⅳ级，双下肢肌力Ⅲ级，肌张力下降，右下肢较左下肢肌肉萎缩，右下肢浅感觉稍减退
- 腰椎活动：前屈45°，后伸20°，左右侧屈约15°，左右旋转约20°
辅助检查
- 2013年9月7日腰椎MRI：腰4
腰5、腰5骶1椎间盘突出，黄韧带增厚，椎管狭窄。 - 2016年10月27日腰椎DR：腰椎棘突右偏左侧弯，腰4
腰5及腰5骶1椎间隙变窄，骨盆左高右低；腰曲呈全弓型，椎曲V级。 - 2016年10月27日下肢肌电图：双下肢肌电图呈慢性神经源性损害电生理表现，考虑累及腰4~骶2神经根。
诊断
腰椎管狭窄症。