尚尔寿医案
患者信息
- 姓名：宋某
- 性别：男
- 年龄：38岁
- 职业：干部
- 住院号：4589
- 入院日期：1990年12月30日
主诉
四肢无力伴肌肉进行性萎缩一年半。
现病史
- 1989年5月：出现左手无力，左手虎口轻度萎缩。
- 1989年8月9日：住梅河口市医院内科，诊断不清，口服维生素无好转。
- 1989年10月9日：转长春医大，住神经内科47天，CT、核磁共振检查，除外嵴髓空洞症，用ATP静脉滴注加CoA共十五天，两疗程；转移因子十天；胸腺肽一周，症状仍然继续加重。
- 1990年3月：出现右上肢肌无力伴肌肉萎缩，但尚能自理，痛、温、触觉均存在，全身肌肉亦有不同程度疼痛。
- 1990年5月：双下肢出现无力，行走不稳，继而双下肢肌肉萎缩。
- 治疗过程：服用中药（药味不详）、维生素B、维生素E，接受针灸治疗一个月。
既往史
- 健康
药敏史
- 磺胺药过敏
- 青霉素过敏
个人史
- 一直生活在东北
- 吸烟史十五年，每日一盒
- 饮酒每日三两
- 现已不饮
婚姻史
- 已婚
- 爱人健康
- 所生一男一女均健康
家族史
- 父母健在
- 兄妹四人均健康
体格检查
- 体温：36.6℃
- 脉搏：70次/分
- 呼吸：12次/分
- 血压：110/70毫米汞柱
- 神志：清楚
- 头颅、五官：无畸型
- 颈：软无抵抗
- 胸廓：对称
- 心界：叩诊无增大
- 腹：平软
- 神经系统：构音欠清晰，记忆力好，双上肢不能上举外展，上肢肌肉中度萎缩，双手指间肌萎缩明显，指关节、腕关节及肩关节均活动受限，伴活动后疼痛，双下肢腓肠肌肉萎缩，趾间肌轻度萎缩，膝关节及踝关节活动尚可，双足巴氏征(+)。
辅助检查
- 实验室及理化检查均属正常
西医诊断
- 肌萎缩侧索硬化症
中医病名
- 痿证
辨证
- 肝、脾、肾亏虚
- 肝风内动
- 痰瘀阻络