林求诚医案(2则)

案一: 益气活血、健脾祛湿治疗风痱

病情简介

  • 患者信息: 陈某,男,81岁
  • 医案编号: 042H035
  • 初诊时间: 2007年2月1日

主诉

右侧肢体无力,言语困难2年余。

病史

  • 既往史:
    • 1年前曾发作神志不清、四肢抽搐、两目上视,约3分钟后神志转清,予服“丙戊酸钠及德巴金”抗癫痫,至今未再发作。
    • 有“高血压病、冠心病”病史。
  • 治疗史:
    • 省立医院行头颅CT检查:“左额叶稍低密度片状影”,考虑为“脑梗死”。予“甘露醇、甘油果糖、血栓通”等治疗后,右侧肢体仍无力,能发声,但表达不清。

初诊症状

  • 现症:
    • 右侧肢体无力,言语不利,鼻塞,纳食不佳,夜寐欠安,服通便药“杜秘克”后大便可通,小便正常。
  • 舌脉:
    • 舌淡黯,苔前少根腻,脉细滑。
  • 神经系统检查:
    • 神志清楚,部分运动性失语及部分感觉性失语,右侧鼻唇沟略浅,伸舌略右偏。
    • 右侧上肢肌力0级,下肢肌力1级,肌张力高,左侧肢体肌力5级,肌张力正常。
    • 右侧肱二、三头肌反射,桡骨膜、膝、踝反射活跃,左侧反射正常。
    • 右侧 Hoffmannsign、Babinskisign、Chaddocksign 阳性。

诊断

  • 中医诊断: 风痱(脑梗后遗症)
  • 证型: 气虚血瘀,脾虚湿阻

治疗方案

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