中医医案整理

基本信息

• 病案号：53892
• 患者：程某，女，33岁
• 初诊日期：1964年3月12日

初诊情况

• 主要症状：皮肤有紫癜5年余，伴有口、鼻、齿龈、肠道等部位出血。
• 既往病史：肾下垂、关节炎、子宫内膜异位、慢性肝脾肿大。
• 治疗经历：曾输血800毫升，输黄芪、当归、阿胶等药物，但效果不巩固。
• 现症：
  • 皮肤紫癜散在
  • 头晕头沉
  • 口腔、鼻腔时出血
  • 四肢浮肿
  • 手足麻木
  • 两胁痛
  • 腰酸腿软
  • 困乏无力，嗜睡
  • 身无热而恶寒，有时自汗
  • 饮食尚可，口干
  • 便溏
  • 舌苔白薄，舌质澹
  • 脉左弦右沉细无力

初诊方剂

• 方剂：柴胡桂枝汤合附子理中汤
• 药物：
  • 柴胡：四钱
  • 黄芩：三钱
  • 生姜：三钱
  • 半夏：三钱
  • 桂枝：三钱
  • 白芍：三钱
  • 川附子：三钱
  • 党参：三钱
  • 当归：四钱
  • 川芎：四钱
  • 茯苓：三钱
  • 泽泻：三钱
  • 大枣：四枚
  • 炙甘草：二钱

二诊情况

• 日期：1964年3月16日
• 症状变化：诸症减轻
• 调整方剂：去川附子，加丹参一两、阿胶三钱

三诊情况

• 日期：1964年3月31日
• 症状：下肢浮肿，紫癜又明显，少腹发凉，面色苍白，腹胀、口渴喜饮而小便不利
• 调整方剂：木防己汤合当归芍药散加黄芪
• 药物：
  • 木防己：三钱
  • 党参：三钱
  • 桂枝：三钱
  • 生石膏：一两半
  • 当归：三钱
  • 茯苓：三钱
  • 川芎：三钱
  • 苍术：三钱
  • 泽泻：四钱
  • 猪苓：三钱
  • 白芍：三钱
  • 生黄芪：五钱

四诊情况

• 日期：1964年4月7日
• 症状变化：上半身浮肿明显消退，下肢浮肿亦减，精神轻松，体力增加，关节疼减，腹胀已，两胁痛明显好转
• 调整方剂：木防己汤合当归芍药散加黄芪加生地炭、茜草
• 药物：
  • 生地炭：五钱
  • 茜草：四钱

按语

• 胡老体验：从本案治疗过程中可看到，用柴胡桂枝汤合附子理中汤有效，但去温阳的附子，加凉血止血的丹参、阿胶病情反增重，并发现水肿与紫癜密切相关，因此用木防己汤加黄芪益气利水，能使水肿退紫癜消。由此胡老体验认为：水肿时则血液稀释，为出血、紫癜创造条件，祛水势在必行，此是特殊之法。当然整个病的治疗要综合分析，据症候辨证立法用药，本案主要表现为气血虚水饮盛，故治当益气养血利水，为木防己汤合当归芍药散加黄芪方证，不用止血而血自止。