李某医案
基本信息
- 性别: 男
- 年龄: 68岁
- 初诊日期: 2014年6月17日
主诉
反复心悸10年，双下肢水肿1年余。
病史
10年前开始感心悸，初起症状尚不严重，能做家务及较轻的体力劳动，但不堪重劳，感冒发热诱发心悸，病情逐年加重。在某医院行心脏彩超提示“二尖瓣狭窄并关闭不全”。1年前出现双下肢水肿，常在门诊服利尿剂方能消退，近日水肿又起，遂入院诊治。
入院症见
- 心悸: 动则加重
- 咳嗽、咳痰: 偶见
- 汗出、畏风: 有
- 纳少: 有
- 腹胀: 有
- 大便: 或结或烂
- 小便: 短少
- 体态: 中等
- 唇色: 稍紫
- 颈脉: 稍显
- 双下肢水肿: 足背至小腿
- 舌象: 淡略黯、苔薄白、中根略腻
- 脉象: 虚无力，间杂结代
西医诊断
- 风湿性心脏病
- 二尖瓣狭窄并关闭不全
- 心功能Ⅱ级
中医诊断
- 心悸
- 心脾两虚，水气凌心