刘某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：39岁
- 初诊日期：2006年3月23日
主诉
右眼视力下降，伴眼前有黑影遮挡五月余；左眼眼前出现闪烁感，伴眼前有黑影遮挡5个月。
现病史
五个多月前，患者自觉右眼视力下降，伴眼前有黑影遮挡；左眼无明显诱因眼前出现闪烁感，伴眼前有黑影遮挡，曾到当地医院就诊，诊断为“左眼中浆”，给予维生素C、维生素B1、葛根素、胞二磷胆碱、地塞米松等治疗，坚持治疗一个月，症状有所缓解，近感症状加重，今来我院就诊。
既往史
1999年患肺结核，已治愈；2000年8月诊断为“右眼玻璃体溷浊”。
眼科检查
- 右眼视力：0.25（矫无助）
- 左眼视力：1.0
- 双眼前节：未见明显异常
- 裂隙灯下：右眼玻璃体可见红细胞浮游，左眼玻璃体透明
- 检眼镜下：
- 右眼：玻璃体溷浊，右眼底稍模煳，隐约可见周边部视网膜小血管旁有白鞘、散在出血
- 左眼：视盘色澹红，边界清楚，血管正常，黄斑中心凹光反射消失，黄斑区水肿
- 荧光素眼底血管造影：
- 左眼：视网膜颞上周边部可见较多小血管闭塞，小血管吻合支，大片状毛细血管无灌注区
- 右眼：颞上中周及周边部小血管扭曲、闭塞，并见血管吻合支，散在微动脉瘤，片状毛细血管无灌注区
- 诊断意见：双眼视网膜静脉周围炎
全身情况
- 饮食：正常
- 纳眠：可
- 二便：调
- 舌象：质澹，苔薄白
- 脉象：濡
辨证思路
- 西医诊断：双眼视网膜静脉周围炎；右眼玻璃体溷浊
- 中医诊断：双眼云雾移睛
- 辨证：久病多虚，应属肝肾不足；结合眼部体征和全身情况，应辨证为肝肾不足，瘀血停滞