医案整理
基本信息
- 患者姓名：王某
- 性别：女
- 年龄：70岁
主诉与病史
- 主诉：因多饮多尿消瘦2年，加重3个月而入院。
- 病史：
- 2年前患者感口干欲饮，约1年中体重下降了约20千克，血糖7.22毫摩尔/升(129毫克%)。
- 3个月前体检，发现空腹血糖12.82毫摩尔/升(229毫克%)。
- 未作正规治疗，曾服过养阴降糖片。
- 入院时空腹血糖10.53毫摩尔/升(188毫克%)。
- 住院期间饮食控制治疗，空腹血糖10.98毫摩尔/升(196毫克%)。
- 使用达美康80毫克，每日2次，空腹血糖降至6.7毫摩尔/升(129毫克%)，“三多”症状仍较明显。
- 胃镜检查示：十二指肠球部炎，慢性浅表性胃炎伴糜烂。
- 病理切片示：胃窦部粘膜慢性浅表性胃炎（活动期)伴小区糜烂。
- 心电图示：窦性心动过缓，低电压，异常Q波。
- B超示：肝胆未见异常。
- 以往有慢性胆囊炎、慢性萎缩性胃炎、冠心病史。
诊查
- 形体：瘦弱
- 症状：口干多饮、善饮，多尿，时有心悸、乏力、胃脘部不适隐痛
- 舌象：舌质红，苔薄白
- 脉象：脉细
辨证
- 中医诊断：
- 消渴（阴亏津涸）
- 心悸（气阴不足）
- 胃脘痛（胃热阴亏）
- 西医诊断：
- 糖尿病I型
- 冠心病，心功能Ⅱ级
- 慢性萎缩性胃炎