医案整理
基本信息
- 患者姓名：沈某
- 性别：女
- 年龄：56岁
- 初诊日期：1997年7月28日
主诉
头痛反复发作二十余年，加重一月余。
现病史
- 二十多年前：因劳累后出现头痛，此后每因情绪紧张、劳累头痛反复发作。
- 一个月前：因丈夫工作安排不顺利而情绪不畅，头痛又作。
- 刻下症：
- 头痛，以枕部疼痛为甚
- 发作时有头晕
- 双膝酸软如履棉花
- 无恶心、呕吐
- 纳少
- 眠一般
- 二便尚调
- 血压：105/70mmHg
- 面色：红润
- 舌象：舌质偏红，苔薄略黄
- 脉象：脉弦细
既往史
- 慢性胃炎：病史二十多年，口服“洛赛克”后胃痛症状基本消失。
中医诊断
- 诊断：头痛（肝肾阴虚，髓海失养）
西医诊断
- 诊断：植物神经功能紊乱