干燥综合征的中西医结合治疗

概说

干燥综合征（Sjogren Syndrome, SS）亦称Gougrerote-Houwers-Sjogren 综合征。本病于1933年Sjogren 首先记载，以干燥性角膜结膜炎及口内干燥症状为主症，又名口眼干燥关节炎综合征，是一种以外分泌腺病变为主的全身性慢性炎症型自身免疫病。临床上分为两类：①原发型SS,即单纯SS或狭义SS,主要累及唾液腺泪腺等外分泌腺，称为口眼干燥综合征。②继发型SS,即重迭全身结缔组织病，如与类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、进行性系统性硬化症、皮肌炎、甲状腺炎、慢性活动性肝炎等伴发的SS,亦即广义SS。本身多见于中年女性，起病隐匿、病程较长，以眼结合膜、口腔咽喉干燥，腮腺、淋巴结、肝脾肿大，皮肤干燥脱屑，毛发干脆稀疏，肢端动脉痉挛等为主要临床表现，也有呼吸、胃肠、泌尿、神经系统等受累。

病因病机

中医古代文献中无本病记载，就其临床表现应归属于中医燥证范畴，称“燥毒症”。患者有显著的气、血、阴、阳的虚损，其中以阴虚血燥尤为突出。其病因在于禀赋缺陷，患者属于“阴虚质”或“燥红质”，多有形体瘦弱，口燥咽干，内热便秘，目涩而干，视物模糊，五心烦热，脉细弦数，舌红少苔或无苔。燥证的产生与毒邪蕴袭密切相关。此症之燥既不似外燥，有严格的季节性，亦不具备一般内燥症通常的形成因素，而多因阴虚燥盛之质，加之反复招罹外来温热感染，干扰了人体津液的生成转化和输布。此外，职业或药物等因素均可积热酿毒、灼伤津液、化燥阻络、阴液亏损，使其阴阳平衡失调，燥胜则干。

现代医学研究认为，本病是一种原因不明的复合的自身免疫疾病。患者除干燥症状外，还可见多种全身症状，血清中可查出多种自身抗体如Ro/SSA、La/SSB抗体，对泪腺、唾液腺、甲状腺、胃壁细胞、平滑肌等脏器的特异性抗体；类风湿因子阳性、高丙球蛋白血症、迟发型超敏反应异常，抗核抗体阳性等。已证明患者小唾液腺中小的淋巴细胞浸润灶，主要由B细胞与浆细胞组成，而较大病变主要由位于浸润中央的T细胞组成，T细胞主要是TH,其组织损伤机制可能是抗体依赖细胞介导的淋巴细胞毒反应。这些都说明本病是以唾液腺和泪腺病变为主的自身免疫性疾病。此外，文献有家族发病的报告，SS原发地与HLA-DW3位点的免疫反应基因有关，故主张有遗传因素。亦有认为本病是一种“慢病毒”引起的疾病。

诊断

(一)患病情况

1. 发病率
   • 1933年Sjogren指出2000名眼病患者中有1例SS,此后国内外报道风湿病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮患者中14.2%~38%并发SS,1987年秦万章报告32例重迭型SS中伴SLE26例(81.3%),可见SS的发病率相当高。
2. 年龄
   • 初发年龄集中在20~40岁左右，小儿少见。
3. 性别
   • 女性居多，约占88%，男女之比为1：9，多发生于中年妇女。

(二)临床表现

本病仅次于SLE,可累及全身各系统，除眼、口症状外可有全身脏器损害症状。

1. 眼
   • 泪腺萎缩、泪液减少引起干燥性角膜结膜炎是本病具有特征性的表现，发生率高达90%以上。表现为眼干燥感，但也可是眼异物感、灼热感及易疲劳感，问诊时应注意不典型眼症状，个别患者早期还主诉羞明、眼痛、多泪。反复发生目赤、眼痒、眼痛、视力模糊、丝状粘液性分泌物增多及泪液少。角膜可有许多散在浸润小点、糜烂或溃疡，甚至穿孔并发虹膜脉络膜炎。
2. 粘膜
   • 唾液腺萎缩引起干燥性口腔炎为主要表现，唾液分泌减少，自觉口干口渴，味觉异常，咀嚼困难，尤其吃馒头面包更难，且易发生龋齿。20%~50%患者发生腮腺肿大或颌下及舌下腺肿大。鼻、咽、气管、支气管、胃等粘膜分泌腺受累相继出现干燥症状，甚至汗腺和阴道分泌物减少而感干燥。
3. 关节症状
   • 60%以上病例有关节痛或关节炎，50%并发类风湿性关节炎，而类风湿性关节炎患者并发本病者约10%~25%，X线表现为侵蚀性关节炎，这些均说明类风湿性关节炎与本病关系密切。
4. 皮肤
   • 约50%患者皮肤干燥，其中约25%表面附有鳞屑，有的以全身瘙痒及苔藓样变为主要表现。5%~8%有皮肤紫癜，可是本病初发症状，与血小板数量无关，但可伴有高丙球蛋白血症。皮肤红斑约20%，表现有多形红斑、环形红斑、硬红斑、蝶形水肿性红斑、盘状红斑、皮肌炎样红斑、不规则红斑等，还可有皮下结节、干皮病、鱼鳞病等表现，可能与并发结缔组织病有关。25%可出现雷诺现象。
5. 系统症状
   • 可并发支气管炎、胸膜炎、间质性肺炎及肺纤维化，亦可有全身淋巴结肿大、肝脾肿大、间质性肾炎、心肌炎、心包炎、胰腺炎等。神经系统病变可表现为周围神经病或神经肌肉痛(45%)、中枢神经系统损害性惊厥、抑郁症状(36%)、植物神经损害性低血压、晕厥等(90%)，偶可发生恶性淋巴瘤。
6. 与其他结缔组织疾病或自身免疫疾病重迭
   • 本病常与其他结缔组织疾病或自身免疫疾病合并存在，即所谓重迭综合征。而各种结缔组织病并发本病比例也很高。当结缔组织病临床多器官受累症状复杂时易忽略干燥综合征并存。本病最常与类风湿性关节炎并存，多数报告在40%~60%，其他有SLE、PSS、DM、MCTD,结节性多动脉炎、慢性活动性肝炎、原发胆汁性肝硬化等。SS与其他自身免疫病并存最多的是桥本甲状腺炎，约10%~45%。

(三)实验室检查

1. 一般项目
   • 约50%患者有轻度正色素正细胞性贫血，8%~46%患者白细胞减少，19%~44%嗜酸性细胞增高，血沉多见增速。
2. 免疫学检查
   • (1)抗核抗体(ANA)阳性率40%~65%，仅次于SLE。单纯性SS阳性率70%左右，合并RA、SLE、MCTD阳性率63%~100%。特异性抗核抗体即SSA、SSB、SSC抗体，原发性SS中抗Ro/SSA抗体阳性率70%~75%，抗La/SSB抗体阳性率48%~60%,抗RANA/SSC抗体在SS合并RA类中高达68%而在原发性SS中仅5%，可作为SS的标志性抗体，有助于鉴别原发性SS与继发性SS。
   • (2)抗DNA抗体25%阳性，仅次于SLE。
   • (3)抗甲状腺抗体、抗胃壁细胞抗体、抗唾液腺管抗体(AS-DA),抗SL抗体在本病阳性率均较高，但其临床相关性尚不完全了解。
   • (4)血清丙球蛋白可明显增高，70%以上类风湿因子阳性、免疫复合物阳性，总补体和C3可低于正常，IgM常增高。
   • (5)血清和唾液中β2微球蛋白（β2-M)增高，其血清浓度可用作观测疾病活动的指标。
   • (6)细胞免疫检查可呈T细胞减少B细胞增加，50%以上患者细胞免疫功能低下，表现为PHA、ASO、淋转率低于正常，DNCB迟发型皮肤超敏反应低于正常，OT 试验阴性。
3. 外分泌腺功能检查
   • (1)滤纸条眼泪试验(Schirmer's test)用35毫米长，5毫米宽滤纸带放在下眼睑内侧1/3结膜囊部5分钟，测定刺激后分泌泪液的量，浸湿长度不足15毫米为异常，阳性率67.8%~100%。
   • (2)玫瑰红试验(Rose-bengal test)滴1滴孟加拉玫红液于眼球内，裂隙灯检查本病患者可见从角膜侧缘至内眦及外眦各成三角形染色区，阳性率61.1%~100%。
   • (3)唾液腺活检是诊断本病极可靠的诊断方法，常用下唇内缘小唾液腺活检，特征性病理变化是外分泌腺中弥漫性淋巴细胞浸润，腺泡组织破坏或消失，导管组织萎缩、变性，沿导管有肌上皮细胞增生形成“肌上皮岛”。
   • (4)其他腺管造影检查呈腺管狭窄、消失、囊性扩张等，阳性率97.2%；唾液腺流量测定、唾液免疫球蛋白含量测定，同位素腮腺扫描等均有重要诊断价值。

(四)诊断

目前标准尚未统一，常用的诊断标准有以下几种。

1. Bloch(1965)提出具备下列3项中至少2项即可确诊
   • (1)干燥性角膜结膜炎；
   • (2)口腔干燥；
   • (3)类风湿性关节炎或其他结缔组织病。
   • 仅符合前2项者为原发性SS,合并结缔组织病为继发性SS。
2. Shearn(1971)提出具备下列2项之1即可确诊
   • (1)干燥性角膜结膜炎的客观证据；
   • (2)泪腺或唾液腺的特征性病理表现。眼干燥症状的确诊需：
     • ①滤纸条眼泪试验10毫米以下；②玫瑰红试验(++)以上或荧光色素试验(+)。口干燥症状的确诊需：下唇内缘小唾液腺活检，腮腺造影及唾液腺流量3项中2项阳性。
3. 日本厚生省SS调查组(1977)制订的标准
   • (1)原因不明的干燥性角膜结膜炎。
   • (2)泪腺和唾液腺特征性病理变化。
   • (3)唾液腺管造影特异性变化。具备1项以上可确诊。这一标准强调了外分泌腺病变为主的全身性自身免疫病这一概念，即SS的诊断应局限于狭义的原发性SS范围。广义的SS实际上是重迭综合征或结缔组织病的一个症状，后者应维持原结缔组织病的诊断。

(五)鉴别诊断

1. 流行性腮腺炎
   • 小儿多见、有流行性、潜伏期、病程短、愈后不复发等特点。
2. 化脓性腮腺炎
   • 老人多见，腮腺肿大多为单侧，局部炎症症状明显。
3. 泪腺与唾液腺肿大(Mikulicz 综合征)
   • 常见于淋巴瘤、淋巴细胞白血病及结节病，结合原发病不难鉴别。

中医证治枢要

本病特征是“干燥”，属中医燥证范畴；称“燥毒症”。刘河间在论内经病机十九条时加入论燥一条：“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属干燥”。刘氏认为，燥病的形成，或由寒凉收敛，气血不通利所致；或由“中寒吐泻，亡液而成燥。”但更多见的乃是“风能胜湿，热能耗液，阴液不足则气行壅滞，不得滑泽通利，故皮肤粘膜干燥。治宜开通道路，养阴退阳，凉药调之。”又“脾本湿，虚则燥”、“胃为水谷之海”、“脾为胃行其津液”，内燥主要由胃津枯涸，脾不散精所致。故治疗应以生津增液为主，合养阴、清热、养血、化瘀、益气、健脾等诸法施治。

辨证施治

(一)内治法

1. 肝肾阴虚，内热灼津
   • 主症：低热缠绵，口干咽燥、声音嘶哑、咀嚼吞咽困难、大便干燥如栗，唾液腺痔酸痛肿胀、口角干痛，眼干酸涩、结膜充血，皮肤干痒，舌红或红绛起刺，苔薄而干或中剥或光红如镜面舌，甚至味觉减退脉细数或弦数。
   • 辨证：肝肾阴虚，阴虚内热，灼伤津液。治则：滋补肝肾，养阴清热，生津润燥。

治疗方案