中医医案
患者信息
- 姓名：王某某
- 性别：男
- 年龄：60岁
- 住院号：24006
- 入院时间：1997年10月5日
主诉
右侧肢体活动不灵2年，加重伴语言謇涩3天。
现病史
- 曾因右侧肢体无力在烟台市某医院行颅脑CT示小脑梗死，并住院治疗，好转后出院，生活基本能自理。
- 平素自服天宝宁，病情呈渐进性加重。
- 3天前，右侧肢体无力明显加重，并出现语言謇涩、口舌歪斜、情绪不稳、强哭强笑等症状。
既往史
- 有冠心病病史3年。
体征
- 神经系统查体：
- 不完全性运动性失语，咽反射迟钝。
- 右侧上下肢肌力Ⅱ级，肌张力高，右侧腱反射亢进，右踝阵挛(+)，右侧巴宾斯基征(+)，左侧巴宾斯基征（±）。
辅助检查
- 颅脑CT示小脑梗死。
诊断
- 中医：中风后遗症
- 西医：脑梗死
辨证
痰瘀阻络。