李秀军医案——气血两虚，血热案
患者信息
- 姓名：张某
- 性别：男性
- 年龄：62岁
- 入院时间：2019年7月26日20时
病史
患者因“反复肢软乏力长达7年，加重伴发热1天”入院。7年前无明显诱因出现乏力，血便，呈滴血样，血量不多，无明显头晕、牙龈出血、皮肤紫癜、鼻内出血等病症，未经针对治疗，常于饮食不慎、大便干结后反复加重。
体征与检查
- 体温：38℃
- 心率：窦性心律81次/分
- 呼吸：20次/分
- 血压：120/81mmHg
- 血常规：白细胞3.17×10°/L, 红细胞0.85×102/L, 血红蛋白31g/L, 血小板4×10°/L
- 骨髓检查：骨髓增生明显减低，粒：红=30:1; 粒系占30%，以分叶核粒细胞为主；红系占1%，幼红细胞未见明显异常，成熟红细胞中控区扩大++~+++；淋巴系占68%，形态未见明显异常；其他：环片一周，未见骨髓小粒及巨核细胞
- 随机血糖：6.9mmol/L
- 心电图：电轴右偏，完全性右束支传导阻滞
西医诊断
慢性再生障碍性贫血
中医诊断
髓劳
中医辨证
气血两虚，血热